Chirurgia Artroscopica e Protesica Mini Invasiva a cura del Dr. Gaetano Maci
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Novità in chirurgia protesica di ginocchio

NOVITA’ IN CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO

In questo post verrà descritto l’iter diagnostico-terapeutico al quale il paziente viene sottoposto e verranno spiegati i materiali delle protesi che maggiormente utilizzo e la ragione. 

Dott. Gaetano Maci

 

Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un incremento radicale della chirurgia sostitutiva protesica del ginocchio in pazienti sempre più giovani.

Tale fenomeno si spiega da un lato per l’aumento dell’attività sportiva nei giovanissimi con usura più rapida delle cartilagini articolari, dall’altro per la realizzazione da parte di aziende italiane e straniere di impianti sempre meno invasivi, di rivestimento, anallergici e che permettono di integrarsi sempre più con l’anatomia del paziente, garantendo una buona funzionalità articolare ed una durata maggiore nel tempo.

Una buona protesi dovrebbe quindi avere caratteristiche che ne garantiscano la longevità e la perfetta integrazione anatomica.

 

 

 

Si ricorre ad un intervento di sostituzione protesica parziale o totale quando uno, due o tutti e tre i comparti della articolazione sono danneggiati per una qualsiasi patologia (degenerativa, infiammatoria, post-traumatica) ed un trattamento conservativo (medico, fisioterapico, ortesico) non è più in grado di controllare il dolore e la disfunzione è necessario ricorrere ad un trattamento chirurgico.

 

Con la protesizzazione del ginocchio, le parti usurate o danneggiate dell’articolazione saranno sostituite o rivestite con elementi artificiali. Quali materiali utilizzo e perchè?

  • FEMORE: per rivestire il femore utilizzo una componente  metallica (cromo-cobalto rivestita da materiale anallergico (es BIOLOY)  o OXINIUM) o di ceramica

 

È ben noto che qualsiasi materiale metallico, tranne quelli nobili, all’interno di un organismo biologico è sottoposto al processo di corrosione e quindi al rilascio di ioni metallici. Molti metalli pesanti possono scatenare nell’organismo una reazione di ipersensibilizzazione. Metalli noti come sensibilizzatori sono berillio, nichel, cobalto, cromo e, occasionalmente tantalio, titanio e vanadio. Il nichel è il più comune allergene tra i metalli, seguito dal cobalto e dal cromo. Gli ioni metallici, pur non essendo loro stessi degli allergeni, possono attivare il sistema immunitario formando complessi con le proteine già presenti nell’organismo. Questi complessi proteici sono potenziali allergeni responsabili di innescare risposte di ipersensibilità ritardata, cellulomediata. Il fenomeno delle allergie fra i pazienti portatori di protesi metalliche impiantabili è in continuo aumento come è in aumento anche la sensibilità da parte della comunità ortopedica verso tale problematica. L’esigenza di tipologie di protesi “anallergiche” di conseguenza è in continuo aumento.

Per eliminare qualsiasi rischio di reazione allergica, utilizzo protesi con rivestimento Bioloy o in Oxinium.

Il rivestimento BIOLOY® è un rivestimento ceramico che ha lo scopo di formare uno strato inerte e isolante che faccia da interfaccia fra il paziente (ovvero i tessuti ed i liquidi) ed il metallo costituente la protesi, impedendo di conseguenza il passaggio di ioni metallici dalla protesi verso il paziente. La funzione principale è infatti quella di creare una barriera fisica tra il substrato metallico e l’ambiente organico circostante impedendo il rilascio degli ioni metallici dal substrato: ciò permette di ridurre notevolmente il rischio di scatenare o sviluppare reazioni allergiche causate dagli elementi metallici di lega del dispositivo (i.e. Ni, Co, Cr).

Il rivestimento BIOLOY® permette quindi di:

  1. poter impiantare dispositivi protesici metallici in pazienti con nota allergia ad uno o più metalli di cui sono costituite le leghe dei dispositivi;
  2. ridurre il rischio di sviluppare un’allergia in un paziente a cui sono state impiantate una o più componenti metalliche.

Il rivestimento BIOLOY®, inoltre, grazie alla sua elevata durezza e resistenza all’abrasione, migliora anche le prestazioni tribologiche delle superfici articolari delle leghe metalliche di cui sono costituite le protesi diminuendo così l’usura del polietilene.

 

L’ OXINIUM ™ o Zirconio Ossidato è una lega metallica brevettata disponibile per i sistemi di anca e di ginocchio e quasi 1 milione di impianti sono stati venduti a livello globale. La sua combinazione di biocompatibilità, maggiore durezza e resistenza all’abrasione la rende una scelta eccellente per la protesi d’anca e di ginocchio.
OXINIUM è una lega metallica la cui superficie si trasforma in ceramica tramite un processo brevettato. Tale materiale ha dimostrato essere un metallo superiore nell’uso di impianti d’anca e ginocchio grazie alla maggiore biocompatibilità e resistenza ai graffi e all’abrasione. Grazie a queste proprietà gli impianti hanno dimostrato una significativa riduzione dell’usura rispetto a quelli prodotti nella lega di cromo-cobalto, metallo tipicamente usato negli impianti d’anca e ginocchio, oltre che a ridurre i problemi di sensibilità ai metalli spesso identificati con gli impianti in cromo-cobalto.
OXINIUM contiene meno del 0.0035% di nichel, il più comune degli allergizzanti e causa di reazioni allergiche nei pazienti soggetti.
Grazie alla sua lega unica OXINIUM non è soggetta alle comuni problematiche di corrosione tra testa femorale e cono dello stelo osservate con altri materiali.
La superficie dell’OXINIUM è più di due volte più dura rispetto al cromo-cobalto. Studi simulati in laboratorio hanno evidenziato che gli impianti in OXINIUM potrebbero durare di più in quanto l’usura dell’impianto è ridotta a più della metà rispetto a impianti di anca e ginocchio in cromo-cobalto.
L’OXINIUM non ha lo stesso rischio di rottura degli impianti in ceramica
L’OXINIUM pesa il 20% in meno rispetto al cromo-cobalto

 

  • TIBIA: per rivestire la tibia utilizzo una componente metallica (titanio), con interposto al femore un inserto di polietilene fisso o mobile, crosslinkato o vitaminizzato (vitamina E)

La degradazione del polietilene e dei polimeri in generale è quel processo tale per cui si ha un’alterazione della struttura chimica del materiale con una diminuzione del peso molecolare. La degradazione diminuisce le caratteristiche meccaniche del polietilene e, quindi, causa un’usura precoce. La degradazione di un polimero avviene con la rottura di alcuni legami chimici e la creazione di nuovi radicali liberi quando ad esempio il materiale viene esposto ad una quantità di energia superiore a quella dei legami chimici stessi di cui sono costituite le catene molecolari del polimero. Tale processo in presenza di ossigeno viene chiamato degenerazione ossidativa o più semplicemente ossidazione. L’ossidazione determina la degradazione della struttura molecolare del polietilene e quindi nel tempo ne causa un progressivo decadimento delle proprietà meccaniche e tribologiche. L’aggiunta di minime concentrazioni di vitamina E nel polietilene elimina il problema dell’ossidazione e di conseguenza aumenta la sua longevità.

  • ROTULA: Per quanto riguarda la rotula, in un impianto protesico totale, la rotula sarà sostituita o meno a secondo del grado di usura, effettuando al bisogno artrocheiloplastica con condroplastica sec. Pridie e lateral release; nell’artrosi femoro-rotulea il comparto non coperto da cartilagine sarà rivestito con una componente metallica femorale (trocleare in cromo-cobalto rivestito o oxinium) ed una componente polietilenica a livello della superficie inferiore rotulea.

Se non sono presenti altre patologie la protesi permetterà un ritmo di vita normale ma dovranno essere limitate le attività che possono sovraccaricare il ginocchio operato.

Un ginocchio rivestito o sostituito da una protesi tuttavia non può essere come un’articolazione normale, anche se ben funzionante, soprattutto se è stato effettuato un impianto totale. Soprattutto nei pazienti giovani, l’’intervento di artroprotesi può pertanto richiedere un secondo intervento (correlato a fenomeni di usura della protesi e/o altre patologie dell’osso circostante) in una percentuale di circa il 5 – 10% nei primi quindici anni dall’impianto.

 

Indicazioni

Il trattamento chirurgico di rivestimento o sostitutivo è tradizionalmente riservato alle persone oltre i 60 anni anche se in casi selezionati, in genere dopo traumatismo maggiore o microtraumatismo iterativo in sportivi high demand (baby boomer generation), è sempre più frequente eseguire questo tipo d’intervento a persone più giovani: soprattutto nell’artrosi monocompartimentale, per una scelta di qualità di vita del paziente, l’età di maggiore incidenza per la protesizzazione di rivestimento si è spostata di 10 anni, interessando precipuamente la fascia tra i 45 e 55 anni.

  

Le principali indicazioni all’intervento sono determinate da:

1.     Dolore (se presente tutti i giorni)

2.     Deformità

3.     Disabilità (se limita il lavoro e/o le comuni attività quotidiane e ricreative)

Condizioni che aumentano il rischio operatorio sono:

  • Pregressi accessi chirurgici
  • Pregresse infezioni o TVP stabilizzate
  • Severe cardiopatie e/o malattie sistemiche
  • Patologie cerebrovascolari
  • Diabete di 1° tipo scompensato
  • Arteriopatia periferica
  • Insufficienza venosa
  • Grave deformità del ginocchio e/o della catena cinetica di arto inferiore
  • Insufficiente sostegno osseo
  • Grave obesità

Condizioni che al momento non permettono l’intervento:

  • Recenti TVP/TEV
  • Gravi difetti o plastiche cutanee
  • Infezioni recenti o in atto
  • Condizioni non articolari che alterano gravemente l’attività motoria

Prognosi

La completa guarigione necessita di alcuni mesi ed è importante effettuare regolarmente gli esercizi imparati durante la riabilitazione e continuare l’attività di rinforzo muscolare. Il ritorno alle comuni attività avviene di norma dopo due-sei mesi dall’intervento, a seconda che si sia effettuato l’impianto monocompartimentale (45gg) o totale (ca 2.5m) con tecnica MIS (mini-invasiva) o less invasive/tradizionale (5cm).

 

Iter diagnostico

L’iter inizia con una visita ambulatoriale specialistica ortopedica, durante la quale l’ortopedico, in presenza di sintomatologia dolorosa del paziente e se il paziente non sia già in possesso di radiogrammi standard del ginocchio recenti (che di norma vengono richiesti all’atto della prenotazione della visita ambulatoriale), procederà con esami atti a stabilire la presenza di artrosi nonché la qualità minerale ossea:

  • RX standard antero-posteriore (AP) e laterale del ginocchio da operare (dx/sn)
  • TELE-RX ginocchia in ortostatismo (proiezione AP)
  • RX assiale di rotula (proiezione tangenziale a 45°)

Qualora il quadro clinico e radiologico siano già diagnostici per artrosi del ginocchio, lo specialista ortopedico provvederà ad inserire il paziente in lista d’attesa per l’intervento e a sottoporre al paziente il modulo di consenso specifico all’intervento di artroprotesi di ginocchio.

 

In casi dubbi possono essere richiesti ulteriori esami:

  • RMN (in caso di sospetta osteonecrosi asettica o condropatia kissed o plurifocale)
  • TAC spirale con ricostruzione tridimensionale (in caso di esiti di trauma o OCA e in presenza di dimorfismi articolari di rilievo)

Iter pre-operatorio pre-ricovero

Comprende:

  • Profilo ematico, ECG
  • Visita anestesiologica
  • Eventuali approfondimenti diagnostici (es. RX torace, visita cardiologia, ulteriori esami ematochimici)
  • Eventualmente visita specialistica in caso di malattie metaboliche in trattamento o non compensate
  • Ecodoppler A/V AA.II. in caso di flebectasie sospette o terapie antiemboliche recenti e/o arteriopatie periferiche
  • Valutazione per predepositi ematici in casi di grave dimorfismo (in tal caso i tempi operatori e le perdite ematiche possono aumentare)

Scelta della protesi:

monocompartimentali mediale, laterale, femoro-rotulea

-protesi totali che possono a seconda del bone stock del paziente essere CEMENTATE  O  NON CEMENTATE.

La scelta del tipo di protesi  (mono, totale) nell’ “earlier intervention”  si basa in prima analisi sul quadro Rx (TeleRx in ortostatismo). 

Uteriori elementi nella indicazione della tipologia protesica sono costituiti da: età (<50 -50-75- >75°), richieste funzionali (high, medium, low demand), morfotipo (magro, normale, obeso)  del paziente.

 

Preparazione all’intervento

Comprende:

  • Impostazione della profilassi antibiotica
  • Impostazione della profilassi antitromboembolica

 

Iter terapeutico-assistenziale post-operatorio

Comprende:

  • Terapia del dolore.
  • Controllo dei parametri clinici locali (colore, motilità dell’arto, dolore) e generali (pressione, temperatura, presenza di nausea o vomito, colorito del viso/sclere).
  • Valutazione delle perdite ematiche post-operatorie con recupero postoperatorio del sangue perso e controllo dell’ematocrito con Hb postop. a 6, 12, 24, 48, 96 h (se necessario).

 

DECORSO POST OPERATORIO

  1. Inizio mobilizzazione articolare passiva (CPM con Kinetec), in prima giornata, progressivamente.
  2. Dalla prima giornata post operatoria viene effettuata ove le condizioni cliniche e la tipologia di intervento lo consenta Assistenza Riabilitativa al letto per la  correzione della postura e mobilizzazione dell’arto operato, recupero nei trasferimenti e dell’ortostasi. Vengono inoltre fornite al paziente  le indicazioni per ottenere la corretta postura al letto e le  indicazioni per il recupero nei trasferimenti
  3. Deambulazione con stampelle e carico parziale, dalla seconda giornata.
  4. Il quarto giorno, indossate le calze antitrombo, se non ci sono complicanze, si procede alla dimissione e trasferimento in reparto di riabilitazione.
  5. Dopo 5-10 giorni, abbandona definitivamente una delle due stampelle
  6. Dopo 15-20 giorni, abbandona definitivamente le stampelle e riprende la vita di relazione.

 

 

 

 

L’intervento “salva spalla”: Transfer del Gran Dorsale

TRANSFER DEL GRAN DORSALE PER LESIONI GRAVI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Dr. Marco Capuzzo – UO Ortopedia X Villa Erbosa Bologna

Dr. Gaetano Maci – UO Ortopedia X Villa Erbosa Bologna

        

Il transfer Gran Dorsale (Latissimus dorsi) è un intervento chirurgico indicato in soggetti attivi con una lesione irreparabile dei tendini posterosuperiori (sovraspinato e infraspinato) della cuffia o con un quadro di atrofia o degenerazione adiposa muscolare che renderebbe inutile la riparazione.

Tale quadro patologico oltre a causare dolori, penalizza la mobilità del paziente, trovandosi questo impossibilitato a effettuare i movimenti di rotazione esterna ed abduzione.  

Il tendine del Gran Dorsale, prelevato dalla sua inserzione omerale e reinserito artroscopicamente sul trochite omerale, va quindi ad abbassare e restituire rotazione esterna ed abduzione.

Per l’esecuzione di questo intervento è necessario che sia inserito o riparabile artroscopicamente il tendine sottoscapolare e che la cartilagine glene-omerale sia conservata.

 

ANATOMIA

Che cos’è? Il gran dorsale è il muscolo più esteso del corpo umano. Parte dall’ascella posteriore alla linea mediana della schiena per concludersi toccando la porzione posteriore della cresta iliaca sulla pelvi. Le sue ampie dimensioni permettono di suddividere il muscolo in quattro diverse parti: vertebrale, iliaca, costale e scapolare.

Funzioni Il gran dorsale, in virtù della sua localizzazione anatomica tra i muscoli della schiena, possiede diverse funzioni sia a livello dell’omero, sia a livello del tronco che a livello della scapola. Con una forma triangolare permette i movimenti di adduzione e rotazione interna del braccio, facendo muovere la spalla inferiormente e posteriormente. Quando viene trasferito diventa un elevatore della spalla ed extrarotatore.

 

A CHI E’ INDICATO?

I pazienti che possono sottoporsi all’intervento “Transfer del Gran Dorsale” devono avere un’età compresa tra i 50 ed i 70 anni o essere attivi sul piano fisico, lavorativo o sportivo, e con il tendine del sottoscapolare integro o riparabile. Inoltre non devono avere segni di artrosi della spalla.

 

INTERVENTO CHIRURGICO

L’intervento si svolge in anestesia generale associata ad un blocco interscalenico per il controllo del dolore. Il paziente viene posizionato in decubito laterale.  La prima parte dell’intervento viene eseguita in artroscopia, così da poter effettuare il trattamento dell’articolazione acromion-claveare, il release capsulare e la preparazione dell’area, nella quale verrà inserito il transfer e l’eventuale riparazione del tendine sottoscapolare.

Nella seconda parte dell’intervento si effettua il prelievo del tendine del gran dorsale, attraverso  l’incisione chirurgica nella regione ascellare.  Il tendine viene staccato dalla sua inserzione sull’omero e portato all’interno della spalla, qui  viene fissato artroscopicamente con delle ancore.

 

RIABILITAZIONE

Lo sviluppo di un  preciso programma di riabilitazione è fondamentale per la riuscita ottimale dell’intervento chirurgico. A seguire un esempio di protocollo di riabilitazione, che se seguito permette il recupero della mobilità al 100% con una buona forza nei movimenti.

Nel primo periodo (0-21 giorni) l’arto è immobilizzato con un tutore in abduzione. Il paziente può effettuare solo movimenti passivi della spalla operata.

Successivamente si inizia con gli esercizi di recupero.

> 22º giorno postoperatorio: vengono eseguiti esercizi per il recupero del movimento attivo della spalla ed inizia un rinforzo isometrico.

>  60º giorno postoperatorio. si iniziano gli esercizi di rinforzo eccentrico muscolare ed esercizi propriocettivi.

> 90º giorno postoperatorio: rafforzamento dei muscoli del cingolo scapolare puntando sul recupero della resistenza prima della potenza e del controllo neuromuscolare della spalla.

 

La “cuffia dei rotatori” nello sport

“CUFFIA DEI ROTATORI” E SINDROME DA USURA FUNZIONALE DELLA SPALLA NELLO SPORT

Dr. Gaetano Maci

La sindrome da usura funzionale nello sport è il risultato di disadattamenti strutturali e/o funzionali agli sforzi ripetuti di una o più attività.

La LESIONE da usura funzionale è un problema clinico frutto di più problemi che si sovrappongono in determinate situazioni sportive (es. lanciatori, nuotatori, sollevatori di pesi, ecc.):

  • Patologia/insufficienza dei muscoli che stabilizzano la scapola
  • Retrazione/lassità glenomerale (strutturale)
  • Distrazione da usura della cuffia dei rotatori, tendinite, tendinosi, lacerazione degenerativa, insufficienza
  • Distrazione da usura del capo lungo del bicipite, tendinite, tendinosi, lacerazione degenerativa, insufficienza
  • Malattia articolare degenerativa acromionclaveare
  • Conflitto primario (acromiale, acromionclaveare, coracoclaveare, coracoideo)
  • Conflitto secondario (anteriore, posteriore e laterale; secondario alla retrazione/lassità glenomerale e/o ad insufficienza della cuffia dei rotatori)
  • Malattia articolare degenerativa glenomerale/”artropatia della cuffia”.

 

La cuffia dei rotatori comprende 4 muscoli (sottoscapolare, sovraspinato, sottoscpinato e piccolo rotondo) ed i loro tendini. Agiscono come una coppia di forze con i muscoli più grandi che si inseriscono distalmente sull’omero (deltoide, gran pettorale e gran dorsale) e mantengono l’asse del movimento della spalla centrato a livello della glenomerale.

Sovraspinato e sottospinato sono particolarmente soggetti a distrazione da usura, tendinite e dolore muscolare con le attività ripetitive e prolungate svolte al di sopra della spalla.

Tali alterazioni degenerative del tendine possono diventare irreversibili e portare a lacerazioni.

Inoltre la cuffia è soggetta a lesioni da abrasione con problemi di conflitto primario (acromiale, acromioclaveare, coracoclaveare, coracoideo) o secondario (anteriore, posteriore e laterale secondario a lassità/retrazione glenomerale e insufficienza della cuffia). Nel tempo un conflitto porta ad una tendinosi e lacerazione degenerativa.

 

CLASSIFICAZIONE Secondo la classificazione della sindrome da conflitto sottoacromiale studiata da Neer e rivista da Gartsman, distinguiamo 3 fasi anatomo-cliniche progressive:

–       Stadio 1 Caratterizzato da edema ed emorragia. È reversibile e guarisce con terapia medica e fisica.

–       Stadio 2 Caratterizzato da Fibrosi ed inspessimento della borsa e Tendinite della cuffia

o   Senza rotture parziali della cuffia

o   Con rotture parziali della cuffia

In caso di fallimento della terapia conservativa, è indicata la bursectomia con resezione del legamento coraco-acromiale in Artroscopia.

–       Stadio 3 Caratterizzato da rottura a tutto spessore della cuffia dei rotatori con eventuale lesione del capo lungo del bicipite ed osteofiti sottoacromiali.

Il trattamento prevede la riparazione della lesione della cuffia con suture termino-terminali e la sua re inserzione all’osso con ancorette in titanio, l’acromionplastica ed eventualmente il trattamento del capo lungo del bicipite (tenotomia o tenotomia-tenodesi).

 

SINTOMI

 

Clinicamente il paziente lamenta:

  • dolore alla spalla (tipicamente notturno)
  • progressiva limitazione funzionale (tipicamente nei movimenti di extrarotazione per sovraspinoso e sottospinoso ed intrarotazione per il sottoscapolare).
VALUTAZIONE MEDICA

 

Durante la prima visita il medico parlerà con il paziente cercando di ricostruire l’accaduto e la storia clinica.

Durante l’esame obiettivo (esame fisico completo delle spalle), verranno controllate tutte le strutture della spalla con test specifici per i tendini sintomatici.

Altri test che possono aiutare il medico a confermare il sospetto clinico sono le indagini strumentali:

  • Radiografie (RX) : mostrano l’anatomia scheletrica ed eventuali calcificazioni.
  • Risonanza Magnetica (MRI) o meglio artro-RMN: esame fondamentale per lo studio dei tessuti molli con visualizzazione chiara della rottura.

(In alternativa l’esame TAC o artro-TAC).

 

TRATTAMENTO

 

Come già anticipato, il trattamento di una lesione della cuffia dei rotatori varia a seconda delle esigenze del paziente, dell’età e delle condizioni cliniche generali del paziente.

  • Trattamento non chirurgico: medico (infiltrazioni con antiinfiammatori/ acido ialuronico/fattori di crescita e cellule mesenchimali) e fisioterapico.

 

  • Trattamento chirurgico: RIPARAZIONE ARTROSCOPICA

 

  

 

 

RIABILITAZIONE

 

In caso di riparazione Artroscopica della cuffia, associata o meno ad Acromionplastica, il paziente dovrà indossare un tutore in abduzione per 3/4 settimane per favorire i tempi biologici di cicatrizzazione del tendine all’osso. Potrà rimuovere il tutore da subito per lavarsi ed eseguire esercizi (pendolari e protocollo Lionese) che verranno spiegati al momento della dimissione. Verranno associati esercizi a seconda dell’intervento subito ed alla qualità dei tessuti.

Dopo circa 2 settimane inizierà un percorso di riabilitazione specifica.

La non guarigione del tendine con eventuale rirottura parziale è di circa il 30% (può arrivare al 90%) ma il livello di soddisfazione del paziente è del 97% con netta riduzione o scomparsa del dolore.

 

 

 

Cellule Staminali Mesenchimali nelle Condropatie

CARTILAGINE DANNEGGIATA: IL RUOLO DELLE CELLULE STAMINALI MESENCHIMALI (MSCs)

Dr. Gaetano Maci

 

“La riparazione e la ricostituzione della superficie danneggiata della cartilagine articolare costituirà una delle maggiori priorità di Sanità Pubblica di questo millennio!”  (C.R.Chu, MD)

 Cartilagine normale

La cartilagine articolare è un tessuto straordinario! Possiede un’architettura funzionale unica che le conferisce un coefficiente d’attrito superiore alle migliori superfici di carico realizzate dall’uomo.

Riveste la superficie articolare delle articolazioni sinoviali (diartrosi) ed è costituita da cellule specializzate (condrociti) e da una matrice extracellulare costituita principalmente da acqua, proteoglicani e collagene.

Una cartilagine sana garantisce una motilità articolare omogenea ed asintomatica.

Tali proprietà persistono nonostante l’assenza di apporto ematico, di nervi e di un apprezzabile potenziale riparativo.

La sua compromissione può avere origine traumatica o degenerativa in cui l’eziologia non sempre è ben conosciuta (es. artrosi, artrite).

Cartilagine patologica

Il processo di riparazione naturale porta alla formazione di una fibrocartilagine con capacità nettamente ridotte di resistenza e deformabilità al carico rispetto alla cartilagine ialina ed una conseguente rapida progressione verso la degenerazione.

La diagnosi strumentale prevede la radiografia seguita dalla risonanza magnetica.

La classificazione artroscopica più utilizzata al momento è quella ICRS (International Cartilage Repair Society) che comprende quattro stadi che vanno dal “rammollimento” all’esposizione completa dell’osso subcondrale.

Una volta classificata la lesione, il trattamento medico potrà essere conservativo (riabilitativo ed infiltrativo) o chirurgico (ricostruttivo o sostitutivo).

Il trattamento medico e riabilitativo prevede il controllo del dolore e dell’infiammazione (infiltrazioni di acido ialuronico o PRP, terapia fisiche e tutori o ausili per ridurre il carico), il recupero dell’articolarità e della flessibilità, il recupero della forza muscolare ed il recupero della propriocezione e dell’equilibrio.

Il trattamento chirurgico ricostruttivo comprende interventi finalizzati alla “ricostruzione di un tessuto sostituttivo” che da un punto di vista strutturale può andare da una semplice fibrocartilagine ottenuta con le microfratture con scarsa potenzialità meccanica ed a rapida usura.. fino ad una cartilagine simil-ialina (ottenuta con trapianti e MSCs) molto simile a quella normale.  Esistono quindi diversi interventi che vanno dalle semplici microfratture, al trapianto osteocondrale, al trapianto di condrociti autologhi, all’ultizzo di cellule staminali mesenchimali (MSCs) e fattori di crescita (GF) ottenuti da un prelievo osseo (BMAC) o adiposo.

Negli ultimi anni stiamo indirizzando sempre più la nostra chirurgia verso le nuove tecniche di ricostruzione con MSCs (+ o – PRP) su scaffold (impalcature di acido ialuronico o collagene) in modo da dare ai tessuti la giusta struttura su cui sviluppare il potenziale condrogenico).

Le MSCs sono caratterizzate da un’alta proliferazione e da un potenziale di differenziazione multilineare in cellule staminali ematopoietiche, adipogeniche, osteogeniche e condrogeniche.

Si possono quindi differenziare in condrociti e formare cartilagine.

CELLULE STAMINALI IN ORTOPEDIA

COSA SONO?

Le cellule staminali sono cellule indifferenziate capaci di proliferare, autorinnovarsi, e differenziarsi in cellule diverse. Nei mammiferi ci sono 2 tipi di cellule staminali:

  • Embrionali (ESCs): sono pluripotenti e possono differenziarsi in tutti i tipi cellulari.
  • Adulte (ASCs) possono svilupparsi in due tipi di cellule staminali:
    • Cellule Staminali Ematopoietiche (HSCs)
    • Cellule Staminali Mesenchimali (MSCs): sono multipotenti e di particolare interesse in Ortopedia per il loro potenziale di differenziarsi in cellule che producono osso, cartilagine, tendini e legamenti.

Le MSCs posso essere isolate dal midollo osseo (bone marrow), pelle, sinovia, tessuto adiposo e molti altri tessuti di origine mesenchimale.

Il tessuto adiposo è stato considerato un’ottima fonte per l’abbondanza di cellule contenute.

Indicazioni

La terapia con MSCs in Ortopedia è attualmente indicata (vedi allegato in PDF: A Comprehensive Review of Stem-Cell Therapy) nelle seguenti patologie:

  • Condropatia ed Artrosi (malattia degenerativa delle articolazioni)
  • Tendinite cronica (infiammazione del tessuto elastico che collega il muscolo all’osso)
  • Ricostruzione legamentosa (diversi studi su LCA)
  • Riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori
  • Lesioni meniscali
  • Fratture ossee e pseudoartrosi
  • Osteonecrosi
  • Dischi vertebrali degenerativi

Procedura per l’iniezione senza intervento associato

Le cellule staminali prelevate dal midollo osseo o dal tessuto adiposo vengono raccolte per trattare il dolore alle articolazioni. Il piano di trattamento dipenderà dalla tua condizione individuale, ma generalmente, un’iniezione di cellule staminali viene somministrata inizialmente e un’iniezione di PRP viene somministrata dopo 4-6 settimane.

I passaggi coinvolti nella terapia con cellule staminali includono:

  • Il medico applicherà un anestetico locale all’area da cui verranno prelevate le cellule (addome per il prelievo adiposo o cresta iliaca per midollo osseo)
  • Vengono estratti circa 30-60 cc di cellule staminali del midollo osseo o circa 20 cc di cellule staminali derivate da tessuto adiposo
  • Le cellule staminali e le piastrine vengono quindi separate dal resto del sangue ruotando in una macchina centrifuga
  • Cellule staminali sane e fattori di crescita vengono poi iniettati direttamente nella zona danneggiata

Assistenza post-procedurale

L’intorpidimento persisterà nella zona lesa per circa un’ora; una volta diminuito, devi evitare che l’area subisca ulteriori stress. I farmaci anti-infiammatori dovrebbero essere evitati per almeno 4 settimane. È possibile utilizzare il ghiaccio per 10-20 minuti ogni 2-3 ore, se necessario. Il medico può prescrivere farmaci per alleviare il dolore. Informare il medico se si verificano sanguinamenti, aumento del dolore, infezione o febbre.

Rischi e complicazioni

Come con qualsiasi procedura, l’iniezione di cellule staminali comporta potenziali rischi e complicanze. Le complicanze comuni nel sito di iniezione comprendono infezioni e lividi. Dolore ed ematoma possono verificarsi nel sito da cui sono state rimosse le cellule staminali.

Vantaggi

I vantaggi della terapia con cellule staminali sono:

  • La terapia riduce il dolore e fornisce un sollievo duraturo da tendiniti croniche e artrosi
  • La terapia utilizza le cellule del corpo per la riparazione, quindi non vi è alcuna possibilità di rigetto

La terapia con cellule staminali è sicuramente una rivoluzione nell’alleviare il dolore articolare senza la necessità di interventi chirurgici invasivi. È particolarmente utile nella medicina sportiva perché consente di tornare allo sport molto prima che con un intervento chirurgico

Per approfondimenti e bibliografia

a-comprehensive-review-of-stem-cell-therapy

adult-human-mesenchymal-stem-cells-delivered-via-intra-articular-injection-to-the-knee-following-partial-medial-meniscectomy

Esempi di impianto MSCs su scaffold per il trattamento di condropatie rotulee (interventi chirurgici)

Salvare il Menisco per salvare la Cartilagine

SALVARE IL MENISCO PER SALVARE LA CARTILAGINE

Dr. Gaetano Maci

 

I menischi sono 2 strutture fibro-cartilaginee interposte tra la cartilagine femorale e quella tibiale.

Presentano una sezione triangolare, una forma ad “O” il menisco esterno e a “C” il menisco interno.

Giocano un ruolo fondamantale all’interno del ginocchio per le seguenti funzioni:

  • Aumentare la congruenza dei capi articolari
  • Assorbire i carichi
  • Distribuire i carichi
  • Stabilizzare l’articolazione
  • Lubrificare l’articolazione

La lesione meniscale si produce quando viene superata la capacità del menisco di assorbire sollecitazioni meccaniche. Possono essere distinte in base alla natura in traumatiche o degenerative e in fare alla morfologia in longitudinali, radiali, a flap, a manico di secchio, complesse.

I segni clinici soggettivi tipici sono il dolore ed il cedimento, segni oggettivi quelli meccanici (es.blocco articolare..) ed il versamento.

Il trattamento chirurgico è sempre di tipo artroscopico!

Per capire che tipo di trattamanto riservare al menisco in questione è opportuno chiarire che in sezione nel menisco possiamo distingue 3 zone:

  • Una zona rossa vicino alla giunzione meniscosinoviale (vascolarizzata)
  • Un zona rosso-bianca intermendia (meno vascolarizzata)
  • Una zona bianca (non vascolarizzata)

Solo le lesioni che interessano la zona rossa o rosso-bianca possono essere suturate con buone possibilità di guarigione. Per le lesioni che coinvolgono la zona bianca, si procede a regolarizzazione del bordo libero per ridare una morfologia anatomica ed eliminare i sintomi clinici.

Come ampiamente dimostrato da molti Autori (Fairbank 1948, Jackson 1968, Tapper 1969, Appel 1970, Henning 1985, Cox, Dandy e Jackson 1975..) l’asportazione di parte del menisco porta inevitabilmente ad un sovraccarico delle cartilagini articolari con con seguente usura ed evoluzione artrosica dell’intera articolazione, direttamante proporzionale alla quantità di menisco asportato.

  • Quando possibile, si dovrebbe eseguire la riparazione meniscale, nel tentativo di mantenere l’integrità del menisco e prevenire modificazioni degenerative a lungo termine che si manifestano dopo la meniscectomia.
  • Quando la riparazione del menisco non può essere eseguita oppure è controindicata, può essere presa in considerazione la meniscectomia parziale con lo scopo di mantenere più tessuto meniscale vitale possibile.

Nuova terapia antalgica nell’artrosi del ginocchio

NUOVA TERAPIA ANTALGICA NELL’ARTROSI del GINOCCHIO

Dott. Francesco Boni – Specialista in Anestesia e Rianimazione

boni.doc@gmail.com

La Neuroablazione con Radiofrequenze dei Nervi Genicolati: una valida alternativa per guarire dal dolore.

 

L’ENTITA’ DEL PROBLEMA

L’artrosi del ginocchio è una delle malattie più comuni in età avanzata: ne soffre il 16% della popolazione al di sopra dei 45 anni.

Il 30% delle persone sopra i 65 anni soffre di sintomi invalidanti dovuti all’artrosi di ginocchio, che è una delle 5 principali cause di disabilità tra gli adulti (insieme a ictus, depressione, frattura dell’anca e malattie cardiache). I trattamenti abituali per il dolore da artrosi di ginocchio normalmente sono: 1) infiltrazioni intra articolari di acido ialuronico e/o cortisone per un sollievo dal dolore a breve termine; 2) intervento chirurgico di protesi di ginocchio. Attualmente la neuroablazione con Radiofrequenze si è imposta come metodologia alternativa efficace e mini invasiva per la cura a lungo termine del dolore causato dall’artrosi di ginocchio.

 

DI COSA SI TRATTA:

la neuroablazione con radiofrequenze è un trattamento ben collaudato, utilizzato da molti anni nella cura del dolore causato da patologie della colonna vertebrale. La base teorica è quella di individuare le terminazioni nervose che trasmettono il dolore per poi devitalizzarle. Grazie all’acquisizione di nuove conoscenze sull’anatomia dell’innervazione sensitiva del ginocchio, oggi sappiamo che la maggior parte degli stimoli dolorosi provenienti dal ginocchio viene trasmessa al cervello attraverso i nervi genicolati. La devitalizzazione (neuroablazione) dei nervi genicolati viene effettuata in anestesia locale, con sonde speciali ed ha un effetto immediato, con una riduzione del dolore dal 60 al 100% e senza effetti collaterali. Studi clinici ne hanno dimostrato l’efficacia anche a distanza di un anno, con una ripresa della deambulazione senza dolore ed un netto miglioramento della qualità della vita e delle condizioni generali dei pazienti.

QUANDO SONO INDICATE LE RADIOFREQUENZE?

1) Nel dolore cronico dovuto all’artrosi di ginocchio che non risponde alle terapie conservative;

2) Per togliere il dolore mentre il paziente è in lista d’attesa per l’intervento di protesi di ginocchio;

3) Quando il paziente rifiuta

l’impianto della protesi;

4) Nei pazienti non operabili a causa delle precarie condizioni di salute;

5) Nei pazienti operati di protesi di ginocchio che continuano ad avere dolore.

 

NEUROABLAZIONE DEI NERVI GENICOLATI: LA TECNICA NEL DETTAGLIO

Fase 1: Posizionamento delle sonde con guida fluoroscopica

Fase 2: Trattamento definitivo con radiofrequenze.

Prima di sottoporre il paziente al trattamento antalgico con radiofrequenze, il medico terapista del dolore effettua un blocco anestetico diagnostico dei nervi genicolati (iniezione mirata di anestetico locale sotto guida ecografica), per verificare le potenzialità di successo del trattamento finale con le radiofrequenze. Se dopo il blocco diagnostico il paziente riferisce una riduzione del dolore superiore al 50%, allora è possibile praticare la neuro- ablazione dei nervi genicolati con successo.

Il trattamento definitivo viene praticato in sala operatoria per ragioni di sterilità e per la necessità di impiegare apparecchiature a raggi X per la localizzazione dei nervi da trattare (il fluoroscopio).

Quando il paziente è posizionato sul letto operatorio si procede a localizzare con il fluoroscopio i tre punti dove decorrono i nervi genicolati. Vengono successivamente posizionate (in anestesia locale) tre sonde in prossimità dei nervi e si procede alla stimolazione con radiofrequenze per verificarne il corretto posizionamento. A questo punto si effettua la neuroablazione, che consiste nell’erogazione delle radiofrequenze per una durata di circa 1 minuto. Grazie alla anestesia locale il paziente non avverte alcun fastidio.

Al termine della procedura, il paziente può tornare a domicilio dopo un breve periodo di osservazione di circa 30 minuti.

Oggi è possibile guarire dal dolore con le tecniche mini-invasive, senza farmaci e senza ricovero in ospedale.

 

BIBLIOGRAFIA SCIENTIFICA

Int J Rheum Dis. 2016 Aug 12. doi: 10.1111/1756-185X.12925.

Which one is more effective for the clinical treatment of chronic pain in knee osteoarthritis: radiofrequency neurotomy of the genicular nerves or intra-articular injection?

Reg Anesth Pain Med. 2017 Jan/Feb;42(1):62-68. doi: 10.1097/AAP.0000000000000510.

Analgesic Effect and Functional Improvement Caused by Radiofrequency Treatment of Geni- cular Nerves in Patients With Advanced Osteoarthritis of the Knee Until 1 Year Following Treatment.

Pain Physician. 2016 Jul;19(5):E751-9.

Ultrasound-Guided Genicular Nerve Pulsed Radiofrequency Treatment For Painful Knee Osteoarthritis: A Preliminary Report.

Reg Anesth Pain Med. 2016 Jul-Aug;41(4):501-10. doi: 10.1097/AAP.0000000000000414. Radiofrequency Procedures to Relieve Chronic Knee Pain: An Evidence-Based Narrative Re- view.