Chirurgia Artroscopica e Protesica Mini Invasiva a cura del Dr. Gaetano Maci
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MEDICINA RIGENERATIVA

MEDICINA RIGENERATIVA

Dott. Gaetano Maci

Con il termine “medicina rigenerativa” si intendono metodiche innovative e non invasive per trattare patologie degenerative dei tessuti connettivi; nel nostro caso: cartilagini, tendini, muscoli ed ossa.

La grande innovazione è quella di utilizzare le cellule del paziente stesso per curare le patologie ortopediche di cui è affetto.

Questo implica ovviamente nessun possibile rigetto, allergia o reazione indesiderata (come potrebbe avvenire con i farmaci) e nessun rischio chirurgico significativo (come potrebbe accadere con interventi di chirurgia maggiore).

 

LE METODICHE PIU’ INNOVATIVE UTILIZZATE OGGI AL MONDO SONO:

 

PRP

(Plasma Ricco di Piastrine)

E’ ottenuto dalla centrifugazione del sangue venoso del paziente.

E quindi una procedura ambulatoriale ma sebbene la metodica sia molto semplice, deve essere eseguita in una struttura convenzionata con un centro trasfusionale.

Lo utilizziamo soprattuto nelle tendinopatie dello sportivo ma ha indicazione anche per altri tessuti come cartilagine ed osso.

Come funziona?

Globuli rossi, globuli bianchi, plasma e piastrine sono i principali componenti del sangue.

Le piastrine sono piccole cellule del sangue discoidi con granuli contenenti coaguli e fattori di crescita che vengono rilasciati durante il processo di guarigione ed hanno una durata media di 7-10 giorni.

All’attivazione, le piastrine accelerano la cascata infiammatoria e guariscono con il rilascio dei granuli contenenti fattori di crescita. Rilasciano  numerose sostanze che promuovono la riparazione tissutale e influenzano il comportamento di altre cellule modulando l’infiammazione e la neoformazione di vasi sanguigni. Giocano un ruolo fondamentale nel mediare la guarigione del tessuto danneggiato grazie alla capacità di liberare fattori di crescita, tra i quali il PDGF, il TGF β, il VEGF, l’IGF-1, l’FGF, e l’EGF. I granuli contenuti nelle piastrine sono anche una fonte di “citochine”, “chemochine” e molte altre  proteine variamente coinvolte nello stimolare proliferazione e maturazione cellulare, nel modulare l’infiammazione e attivare altre cellule regolando l’omeostasi tissutale ed i processi rigenerativi.

 

MSCs

(cellule staminali mesenchimali) da tessuto adiposo e da midollo osseo (bone marrow)

Cellule Staminali Mesenchimali sono cellule multipotenti e di particolare interesse in Ortopedia per il loro potenziale di differenziarsi in cellule che producono osso, cartilagine, tendini e legamenti.

Le MSCs posso essere isolate dal midollo osseo (bone marrow), pelle, sinovia, tessuto adiposo e molti altri tessuti di origine mesenchimale.

 

La terapia con MSCs in Ortopedia è attualmente indicata (vedi allegato in PDF: A Comprehensive Review of Stem-Cell Therapy) nelle seguenti patologie:

  • Condropatia ed Artrosi (malattia degenerativa delle articolazioni)
  • Tendinite cronica (infiammazione del tessuto elastico che collega il muscolo all’osso)
  • Ricostruzione legamentosa (diversi studi su LCA)
  • Riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori
  • Lesioni meniscali
  • Fratture ossee e pseudoartrosi
  • Osteonecrosi
  • Dischi vertebrali degenerativi

Le MSCs provenienti da midollo osseo (bone marrow) sono ottenute da una piccola cannula, grande poco più di un ago, inserita direttamente nella cresta iliaca (zona più ricca di cellule).

Le ADSCs (Adipose Derived Stem Cells) provenienti da tessuto adiposo sono ottenute da una piccola liposuzione che si effettua in sala operatoria.

Dal grasso ottenuto attraverso la liposuzione vengono isolate o per filtraggio oppure attraverso la centrifugazione, le cellule mesenchimali “multipotenti”.

 

In entrambi i casi, dopo la centrifugazione ed un solo step (senza più la necessità di una seconda procedura), si ottengono le cellule pronte ad essere infiltrate nell’area patologica.

 

La metodica attualmente più utilizzata è il prelievo da grasso addominale.

Come funziona?

Le cellule isolate dal grasso sono cellule staminali mesenchimali ovvero cellule multipotenti in grado di favorire la trasformazione nelle cellule del tessuto ospite (cartilagine, tendine, muscolo, osso).

Tali cellule favoriscono doppiamente la rigenerazione, sia in maniera diretta che indiretta cioè attraverso l’azione paracrina (la loro peculiare capacità di “risvegliare” le cellule del tessuto ospite) stimolando la reazione anche nelle cellule locali.

Sebbene gli studi clinici siano ancora in corso, la frazione stromale del tessuto adiposo sembra avere un vantaggio rispetto alle altre metodiche: in laboratorio appare meno soggetta all’invecchiamento cellulare e potrebbe quindi essere maggiormente efficace anche in soggetti meno giovani.

In attesa di dati più solidi, resta la certezza che qualsiasi trattamento rigenerativo sia comunque più efficace nei pazienti giovani.

 

MONOCITI

Sono ottenuti dalla filtrazione del sangue venoso del paziente.

E quindi una procedura ambulatoriale ma sebbene la metodica sia molto semplice, deve essere eseguita in una struttura convenzionata con un centro trasfusionale.

Il sangue viene quindi filtrato con il fine di isolare i monociti.

Il grosso vantaggio di questa tecnica molto innovativa è nella scarsissima invasività che non compromette però la potenza della rigenerazione.

Pur essendo semplice come il PRP (è necessario un semplice prelievo venoso), ha una capacità rigenerativa indubbiamente maggiore che rende efficace solitamente, benché non sia una regola fissa, una sola infiltrazione, al contrario del PRP dove le infiltrazioni sono generalmente 3.

 

TAKE HOME MESSAGE

 

·      La Medicina Rigenerativa è una metodica rivoluzionaria perché utilizza le cellule del paziente (senza aggiunta di farmaci) per curare patologie croniche

 

·      La terapia riduce il dolore e fornisce un sollievo duraturo da tendiniti croniche e artrosi

 

  • Non vi è alcuna possibilità di rigetto o allergie come ai farmaci

 

  • Nella maggior parte dei casi non necessita di interventi più invasivi quindi il recupero è immediato

 

  • È particolarmente utile nella medicina sportiva perché consente di tornare allo sport molto prima che con un intervento chirurgico

 

  • Le tecniche  descritte sono efficaci e molto diffuse in tutto il mondo ma la ricerca è in continuo sviluppo e molte novità ci attenderanno nei prossimi anni!

 

TENDINOPATIE
TENDINOPATIE

Dott. Gaetano Maci

 

 

 

I tendini sono strutture anatomiche interposte tra muscoli ed osso, trasmettono quindi le forze di tensione sviluppate dai muscoli e permettono il movimento e la stabilità articolare.

Sono composti da fibre collagene (che conferiscono forza tensile), cellule: tenociti e tenoblasti (che sintetizzano protocollagene e matrice extracellulare), matrice extracellulare (che fornisce supporto strutturale alle fibre collagene)

 

TERMINOLOGIA

 

Per “tendinopatia” si intende una condizione clinica caratterizzata da dolore, gonfiore e limitazione funzionale del tendine e delle strutture contigue. Il termine ampiamente usato in passato “tendinite” è stato superato perché sottintendeva una natura infiammatoria e non degenerativa del processo patologico.

 

TENDINPATIE + FREQUENTI
  • Tendine di Achille : tendinopatia achillea, rottura tendinea, apofisite calcaneare (malattia di Sever).
  • Tendine rotuleo: tendinopatia patellare, apicite patellare (jumper’s knee), apofisite della tuberosità tibiale anteriore (malattia di Osgood-Schlatter).
  • Banda ileo-tibiale: Sindrome da frizione della banda ileo-tibiale.
  • Bicipite femorale, semitendinoso, semimembranoso: Hamstring syndrome (sindrome degli ischio-crurali).
  • Tendini della cuffia dei rotatori: sindrome da conflitto, tendinopatia da sovraccarico, rottura tendinea.
  • Estensore comune del polso (inserzione prossimale): Epicondilite (gomito del tennista).
  • Flessore comune del polso (inserzione prossimale): Epitrocleite (gomito del lanciatore, gomito del golfista).
EFFETTI ESERCIZIO FISICO MODERATO SUI TENDINI

 

 

Le conseguenze dell’esercizio fisico moderato sui tendini sono:

  • Ingrossamento delle fibre
  • Rafforzamento delle fibre
  • Miglioramento delle proprietà tenso-elastiche
  • Maggiore resistenza alle sollecitazioni meccaniche
  • Alterazioni strutturali in caso di improvviso disallineamento

 

EFFETTI DELLO STRESS DA SOVRACCARICO SUI TENDINI

 

Modificazioni delle componeneti tendinee in risposta ad uno stress da sovraccarico:

  • Degenerazione delle fibre collagene con disorientamento ed assottigliamento
  • Aumento della degradazione del collagene rispetto alla sintesi
  • Aumento dei glicosamminoglicani interfibrillari
  • Riduzione del contenuto di collagene di tipo I
  • Aumento del contenuto di collagene di tipo II
  • Aumento della cellularità
  • Aumento della produzione di citochine
  • Aumento della produzione di agenti pro-infiammatori con distruzione e rimaneggiamento della matrice extracallulare.
  • Neovascolarizzazione.

 

 

In condizioni di sovraccarico, si verificano sia fenomeni di tipo degenerativo sia fenomeni di tipo rigenerativo. La tendinopatia deriva dallo sbilanciamento tra questi due gruppi di fattori, con conseguente degenerazione, indebolimento e fissurazione del tendine, accompagnati da dolore locale.

 

VALUTAZIONE MEDICA

 

Durante la prima visita il medico parlerà con il paziente cercando di ricostruire l’accaduto e la storia clinica.

Durante l’esame obiettivo (esame fisico completo della regione anatomica), verranno controllate tutte le strutture articolari con test specifici .

Altri test che possono aiutare il medico a confermare il sospetto clinico sono le indagini strumentali:

  • Ecografia: permette la valutazione strutturale tendinea e da la possibilità di eseguire anche un test dinamico.
  • Radiografia (RX) : mostrano l’anatomia scheletrica ed un eventuale coinvolgimento osseo o eventuali calcificazioni.
  • Risonanza Magnetica (MRI): esame fondamentale per lo studio dei tessuti molli con visualizzazione chiara di eventuale rottura.

 

TRATTAMENTO

 

Il trattamento di una tendinopatia varia a seconda del grado di lesione, delle esigenze del paziente, dell’età e delle condizioni cliniche generali del paziente.

  • Trattamento non chirurgico: i trattamenti non chirurgici comprendono trattamenti di fisioterapia, terapia infiltrativa, integratori e medicine:
    • Esercizio eccentrico: promuovono la formazione di fibre collagene cross-link e facilitano il rimodellamento tendineo. Stimola la neo-vascolarizzazione.
    • Terapia con onde d’urto
    • Tecar Terapia
    • Infiltrazioni con corticosteroidi: effetto anti-infiammatorio, rilassamento dello spasmo muscolare riflesso, riduzione del dolore, miglioramento del dolore. Vengono riportati anche casi di rottura tendinea.
    • Infiltrazioni con acido ialuronico: vengono iniettati nelle sedi peri tendinee con buon recupero funzionale, riduzione della sintomatologia dolorosa e riduzione della disabilità.
    • Infiltrazioni con PRP: il plasma arricchito di piastrine (PRP) è un componente bioattivo del sangue e sembra stimolare processi riparativi tissutali attraverso l’attivazione della chemiotassi, di risposte cellulari proliferative ed anaboliche

  • Trattamento chirurgico: il trattamento chirurgico è previsto per i pazienti resistenti alla terapia conservativa o nei casi di rotture parziali o totali tendinee.
    •  Tenotomie longitudinali multiple: innescano la neoangiogenesi nel tendine di Achille con conseguente aumento dell’apporto ematico.
    • Riparazione artroscopica o “a cielo aperto” del tendine.

 

RIABILITAZIONE

 

La Riabilitazione è fondamentale dopo la riparazione chirurgica di un tendine. Prevede 3 steps fondamentali:

  • Guarigione biologica (con ausilio di tutori per mettere a riposo il tendine) e recupero del movimento passivo.
  • Rinforzo muscolare + Rieducazione propriocettiva
  • Ritorno all’attività sportiva (personalizzata per ogni paziente)