Chirurgia Artroscopica e Protesica Mini Invasiva a cura del Dr. Gaetano Maci
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L’intervento “salva spalla”: Transfer del Gran Dorsale

TRANSFER ARTROSCOPICO DEL GRAN DORSALE PER LESIONI GRAVI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Dr. Marco Capuzzo – UO Ortopedia X Villa Erbosa Bologna

Dr. Gaetano Maci – UO Ortopedia X Villa Erbosa Bologna

        

Fino a pochi anni fa in un quadro di rottura massiva irreparabile della “cuffia dei rotatori” era inevitabile dover procedere con un intervento di protesi a geometria inversa per recuperare l’articolarità sfruttando l’azione del muscolo deltoide.

Il transfer Gran Dorsale (Latissimus dorsi) è un intervento chirurgico indicato in soggetti attivi con una lesione irreparabile dei tendini posterosuperiori (sovraspinato e infraspinato) della cuffia o con un quadro di atrofia o degenerazione adiposa muscolare che renderebbe inutile la riparazione.

Tale quadro patologico oltre a causare dolori, penalizza la mobilità del paziente, trovandosi questo impossibilitato a effettuare i movimenti di rotazione esterna ed abduzione.  

Il tendine del Gran Dorsale, prelevato dalla sua inserzione omerale e reinserito artroscopicamente sul trochite omerale, va quindi ad abbassare e restituire rotazione esterna ed abduzione.

Per l’esecuzione di questo intervento è necessario che sia inserito o riparabile artroscopicamente il tendine sottoscapolare e che la cartilagine glene-omerale sia conservata.

 

ANATOMIA

Che cos’è? Il gran dorsale è il muscolo più esteso del corpo umano. Parte dall’ascella posteriore alla linea mediana della schiena per concludersi toccando la porzione posteriore della cresta iliaca sulla pelvi. Le sue ampie dimensioni permettono di suddividere il muscolo in quattro diverse parti: vertebrale, iliaca, costale e scapolare.

Funzioni Il gran dorsale, in virtù della sua localizzazione anatomica tra i muscoli della schiena, possiede diverse funzioni sia a livello dell’omero, sia a livello del tronco che a livello della scapola. Con una forma triangolare permette i movimenti di adduzione e rotazione interna del braccio, facendo muovere la spalla inferiormente e posteriormente. Quando viene trasferito diventa un elevatore della spalla ed extrarotatore.

 

A CHI E’ INDICATO?

I pazienti che possono sottoporsi all’intervento “Transfer del Gran Dorsale” devono avere un’età compresa tra i 50 ed i 70 anni o essere attivi sul piano fisico, lavorativo o sportivo, e con il tendine del sottoscapolare integro o riparabile. Inoltre non devono avere segni di artrosi della spalla.

 

INTERVENTO CHIRURGICO

L’intervento si svolge in anestesia generale associata ad un blocco interscalenico per il controllo del dolore. Il paziente viene posizionato in decubito laterale.  La prima parte dell’intervento viene eseguita in artroscopia, così da poter effettuare il trattamento dell’articolazione acromion-claveare, il release capsulare e la preparazione dell’area, nella quale verrà inserito il transfer e l’eventuale riparazione del tendine sottoscapolare.

Nella seconda parte dell’intervento si effettua il prelievo del tendine del gran dorsale, attraverso  l’incisione chirurgica nella regione ascellare.  Il tendine viene staccato dalla sua inserzione sull’omero e portato all’interno della spalla, qui  viene fissato artroscopicamente con delle ancore.

  

 

RIABILITAZIONE

Lo sviluppo di un  preciso programma di riabilitazione è fondamentale per la riuscita ottimale dell’intervento chirurgico. A seguire un esempio di protocollo di riabilitazione, che se seguito permette il recupero della mobilità al 100% con una buona forza nei movimenti.

Nel primo periodo (0-21 giorni) l’arto è immobilizzato con un tutore in abduzione. Il paziente può effettuare solo movimenti passivi della spalla operata.

Successivamente si inizia con gli esercizi di recupero.

> 22º giorno postoperatorio: vengono eseguiti esercizi per il recupero del movimento attivo della spalla ed inizia un rinforzo isometrico.

>  60º giorno postoperatorio. si iniziano gli esercizi di rinforzo eccentrico muscolare ed esercizi propriocettivi.

> 90º giorno postoperatorio: rafforzamento dei muscoli del cingolo scapolare puntando sul recupero della resistenza prima della potenza e del controllo neuromuscolare della spalla.

 

La “cuffia dei rotatori” nello sport

“CUFFIA DEI ROTATORI” E SINDROME DA USURA FUNZIONALE DELLA SPALLA NELLO SPORT

Dr. Gaetano Maci

La sindrome da usura funzionale nello sport è il risultato di disadattamenti strutturali e/o funzionali agli sforzi ripetuti di una o più attività.

La LESIONE da usura funzionale è un problema clinico frutto di più problemi che si sovrappongono in determinate situazioni sportive (es. lanciatori, nuotatori, sollevatori di pesi, ecc.):

  • Patologia/insufficienza dei muscoli che stabilizzano la scapola
  • Retrazione/lassità glenomerale (strutturale)
  • Distrazione da usura della cuffia dei rotatori, tendinite, tendinosi, lacerazione degenerativa, insufficienza
  • Distrazione da usura del capo lungo del bicipite, tendinite, tendinosi, lacerazione degenerativa, insufficienza
  • Malattia articolare degenerativa acromionclaveare
  • Conflitto primario (acromiale, acromionclaveare, coracoclaveare, coracoideo)
  • Conflitto secondario (anteriore, posteriore e laterale; secondario alla retrazione/lassità glenomerale e/o ad insufficienza della cuffia dei rotatori)
  • Malattia articolare degenerativa glenomerale/”artropatia della cuffia”.

 

La cuffia dei rotatori comprende 4 muscoli (sottoscapolare, sovraspinato, sottoscpinato e piccolo rotondo) ed i loro tendini. Agiscono come una coppia di forze con i muscoli più grandi che si inseriscono distalmente sull’omero (deltoide, gran pettorale e gran dorsale) e mantengono l’asse del movimento della spalla centrato a livello della glenomerale.

Sovraspinato e sottospinato sono particolarmente soggetti a distrazione da usura, tendinite e dolore muscolare con le attività ripetitive e prolungate svolte al di sopra della spalla.

Tali alterazioni degenerative del tendine possono diventare irreversibili e portare a lacerazioni.

Inoltre la cuffia è soggetta a lesioni da abrasione con problemi di conflitto primario (acromiale, acromioclaveare, coracoclaveare, coracoideo) o secondario (anteriore, posteriore e laterale secondario a lassità/retrazione glenomerale e insufficienza della cuffia). Nel tempo un conflitto porta ad una tendinosi e lacerazione degenerativa.

 

CLASSIFICAZIONE Secondo la classificazione della sindrome da conflitto sottoacromiale studiata da Neer e rivista da Gartsman, distinguiamo 3 fasi anatomo-cliniche progressive:

–       Stadio 1 Caratterizzato da edema ed emorragia. È reversibile e guarisce con terapia medica e fisica.

–       Stadio 2 Caratterizzato da Fibrosi ed inspessimento della borsa e Tendinite della cuffia

o   Senza rotture parziali della cuffia

o   Con rotture parziali della cuffia

In caso di fallimento della terapia conservativa, è indicata la bursectomia con resezione del legamento coraco-acromiale in Artroscopia.

–       Stadio 3 Caratterizzato da rottura a tutto spessore della cuffia dei rotatori con eventuale lesione del capo lungo del bicipite ed osteofiti sottoacromiali.

Il trattamento prevede la riparazione della lesione della cuffia con suture termino-terminali e la sua re inserzione all’osso con ancorette in titanio, l’acromionplastica ed eventualmente il trattamento del capo lungo del bicipite (tenotomia o tenotomia-tenodesi).

 

SINTOMI

 

Clinicamente il paziente lamenta:

  • dolore alla spalla (tipicamente notturno)
  • progressiva limitazione funzionale (tipicamente nei movimenti di extrarotazione per sovraspinoso e sottospinoso ed intrarotazione per il sottoscapolare).
VALUTAZIONE MEDICA

 

Durante la prima visita il medico parlerà con il paziente cercando di ricostruire l’accaduto e la storia clinica.

Durante l’esame obiettivo (esame fisico completo delle spalle), verranno controllate tutte le strutture della spalla con test specifici per i tendini sintomatici.

Altri test che possono aiutare il medico a confermare il sospetto clinico sono le indagini strumentali:

  • Radiografie (RX) : mostrano l’anatomia scheletrica ed eventuali calcificazioni.
  • Risonanza Magnetica (MRI) o meglio artro-RMN: esame fondamentale per lo studio dei tessuti molli con visualizzazione chiara della rottura.

(In alternativa l’esame TAC o artro-TAC).

 

TRATTAMENTO

 

Come già anticipato, il trattamento di una lesione della cuffia dei rotatori varia a seconda delle esigenze del paziente, dell’età e delle condizioni cliniche generali del paziente.

  • Trattamento non chirurgico: medico (infiltrazioni con antiinfiammatori/ acido ialuronico/fattori di crescita e cellule mesenchimali) e fisioterapico.

 

  • Trattamento chirurgico: RIPARAZIONE ARTROSCOPICA

 

  

 

 

RIABILITAZIONE

 

In caso di riparazione Artroscopica della cuffia, associata o meno ad Acromionplastica, il paziente dovrà indossare un tutore in abduzione per 3/4 settimane per favorire i tempi biologici di cicatrizzazione del tendine all’osso. Potrà rimuovere il tutore da subito per lavarsi ed eseguire esercizi (pendolari e protocollo Lionese) che verranno spiegati al momento della dimissione. Verranno associati esercizi a seconda dell’intervento subito ed alla qualità dei tessuti.

Dopo circa 2 settimane inizierà un percorso di riabilitazione specifica.

La non guarigione del tendine con eventuale rirottura parziale è di circa il 30% (può arrivare al 90%) ma il livello di soddisfazione del paziente è del 97% con netta riduzione o scomparsa del dolore.